Advogada para fornecimento de canabidiol pelo plano de saúde em São Paulo

A negativa é o primeiro documento do caso

Antes de qualquer discussão sobre a tese do STJ de 2026, existe uma pergunta mais simples: o que exatamente o plano negou, e por quê. A resposta está na negativa, e ela é o primeiro documento que eu leio. Desde 1º de julho de 2025 vale a Resolução Normativa 623/2024 da ANS, que reorganizou as regras de atendimento das operadoras. Segundo a ANS, a operadora deve informar por escrito toda negativa de procedimento, mesmo sem pedido do beneficiário, em formato que permita impressão, e o beneficiário precisa saber onde acessar esse documento. A norma vale para qualquer modalidade de contratação, do plano individual ao coletivo, e para os pedidos assistenciais, como o de cobertura de um medicamento, e não assistenciais, como o de reajuste. Para o paciente com canabidiol prescrito, isso significa que a negativa por telefone, sem documento, não é mais o padrão aceitável, e que vale pedir o texto escrito sempre que ele não chegar.

Os prazos de resposta da RN 623/2024, segundo a ANS

• Urgência e emergência: resposta imediata.
• Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: até 10 dias úteis.
• Demais pedidos de cobertura: até 5 dias úteis.
• Outras solicitações, como reajuste ou cancelamento: até 7 dias úteis.
• Respostas genéricas como "em análise" ou "em processamento" são vedadas: a resposta tem de dizer se o pedido foi autorizado ou não.

A reanálise pela ouvidoria

A mesma norma prevê que, quando a central de atendimento responde negativamente, o beneficiário pode pedir a reanálise pela ouvidoria da operadora, que deve ter acesso facilitado. A reanálise não é uma formalidade: é nela que a operadora precisa enfrentar o relatório médico e o contrato, e não apenas repetir a frase padrão. Uma reanálise bem instruída, com o relatório que explica por que aquele produto, naquela forma de uso, também produz o documento que mais tarde vai mostrar ao juiz o que a operadora sabia quando negou. Vale anotar a data do pedido de reanálise e o prazo de resposta informado. Se a resposta não vier, ou vier genérica, esse silêncio também entra na linha do tempo do caso.

O motivo da negativa e o que ele indica

• Medicamento de uso domiciliar: é o motivo que a tese do STJ de 2026 aceita, e a discussão passa a ser se há previsão contratual ou uma exceção já reconhecida.
• Produto fora do rol da ANS: o motivo pede a leitura do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 e dos critérios que o STF fixou para tratamento fora do rol.
• Produto sem registro na Anvisa: a própria Anvisa informa que os produtos importados por pessoa física não têm registro no país, e esse motivo costuma andar junto com o do uso domiciliar.
• Falta de documento: a negativa que pede relatório ou exame não é uma recusa definitiva e se resolve com o papel certo.
• Carência ou contrato suspenso: discussão de contrato, independente do canabidiol.

O pedido de cobertura feito do jeito certo

Muita negativa nasce de um pedido mal instruído. A solicitação que chega à operadora só com a receita deixa espaço para a resposta padrão; a que chega com o relatório médico completo obriga a operadora a enfrentar o caso. O relatório útil diz o diagnóstico, os tratamentos já feitos e por que não bastaram, o produto e a dose, a forma de uso e, se for o caso, se o medicamento é administrado em internação domiciliar ou com supervisão de profissional de saúde. Esse último ponto é decisivo depois de 2026, porque é ele que pode tirar o pedido da regra geral do uso domiciliar.

O que guardar a partir da negativa

Guardar a negativa escrita, os protocolos de atendimento com data e nome do atendente, o pedido de reanálise e a resposta da ouvidoria monta a linha do tempo do caso. Se o pedido for parar na Justiça, é essa linha do tempo que mostra que a operadora teve a chance de examinar o tratamento e escolheu negar por um motivo determinado. E se o motivo dado não for o da tese de 2026, a conversa é outra: a operadora fica presa ao que escreveu, e o pedido pode ser examinado pelo fundamento que ela mesma escolheu. Uma operadora que negou por falta de registro, por exemplo, e só depois passou a falar em uso domiciliar, deixa no papel uma mudança de motivo que o juiz vai ler.

A tese de 2026 manda ler o contrato

A tese fixada pela Segunda Seção do STJ em 14 de outubro de 2026 tem uma condição embutida: as operadoras não estão obrigadas a custear canabidiol de uso domiciliar quando inexistir previsão legal ou contratual de cobertura. A palavra que decide muitos casos é contratual. Segundo o STJ, a tese forma precedente qualificado, que as instâncias ordinárias devem observar, e foi fixada pelo procedimento de relevância com reafirmação de jurisprudência, sem suspensão nacional de processos. Ou seja, discutir a tese em si tem pouco espaço; ler o contrato do paciente tem todo o espaço. Como advogada para fornecimento de canabidiol pelo plano de saúde em São Paulo, eu começo pelas condições gerais, não pela receita. A receita mostra o que o paciente precisa; o contrato mostra o que a operadora prometeu. Depois de 2026, é o segundo documento que define se existe pedido a fazer contra o plano, e é por ele que a conversa começa.

O que procurar no contrato

• Cláusula de medicamentos de uso domiciliar ou de assistência farmacêutica, inclusive programas de desconto ou reembolso de remédios.
• Cobertura de internação domiciliar (home care) e as condições para ela.
• Rol de exclusões: se a exclusão de medicamento domiciliar está escrita e como.
• Aditivos, termos de adesão e o regulamento do plano coletivo, que às vezes trazem cobertura que o contrato-padrão não tem.
• Comunicações da operadora autorizando o produto em meses anteriores, que mostram como o próprio contrato vinha sendo cumprido.

Plano antigo, anterior à lei

A Lei 9.656/1998 se aplica aos contratos celebrados a partir da sua vigência e assegura aos consumidores com contratos anteriores a possibilidade de optar pela adaptação ao novo sistema (art. 35). Para quem tem um plano antigo, não adaptado, a primeira pergunta é qual regra rege o contrato: a lei, se houve adaptação, ou as cláusulas originais, se não houve. O art. 10, VI, que deixa fora da cobertura obrigatória os medicamentos para tratamento domiciliar e no qual a tese de 2026 se apoia, é regra da lei. Num contrato antigo, o que conta é o que ele próprio escreveu sobre medicamentos, e é por isso que o documento original importa tanto. Não é raro que a própria operadora não localize o contrato original de imediato, e o pedido formal de cópia, com protocolo, já faz parte da prova do caso. Se houve adaptação, convém saber quando e em que termos, porque a data pode coincidir com o início do tratamento.

Autogestão e plano coletivo

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). Autogestão é o plano mantido por empresa, sindicato ou associação para um grupo fechado. Nele, a discussão se faz pelas regras do próprio plano, do regulamento e da Lei 9.656/1998, sem as normas do CDC. No plano coletivo empresarial ou por adesão, o CDC vale, mas o contrato principal é firmado pela empresa ou pela entidade, e o beneficiário muitas vezes nunca recebeu o documento inteiro. Pedir esse documento à operadora ou ao empregador é parte do trabalho. Também é no plano coletivo que aparecem com mais frequência programas de medicamentos e regras próprias de reembolso, negociados pela empresa com a operadora e desconhecidos de quem usa o plano. Uma cláusula assim pode ser exatamente a previsão contratual de que a tese de 2026 fala.

O que pedir à operadora ou ao empregador

• Cópia integral do contrato ou do regulamento do plano, com as condições gerais e todos os aditivos.
• Informação sobre a data de assinatura do contrato e se ele foi adaptado à Lei 9.656/1998.
• Indicação do tipo de plano: individual, coletivo empresarial, coletivo por adesão ou autogestão.
• Regras de programas de medicamentos ou de reembolso, quando existirem.

Quando o contrato não traz nada

• A exceção da internação domiciliar que substitui a hospitalar, reconhecida pelo STJ no REsp 1.873.491.
• A exceção do medicamento que exige intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde, reconhecida no EREsp 1.895.659.
• As hipóteses expressamente previstas na legislação ou em normas regulatórias, que a própria tese ressalva.
• Se nenhuma se aplica, eu digo com franqueza que o caminho pelo plano se fechou e passo a examinar a importação ou o cultivo com prescrição.

Onde o pedido corre na capital

A ação contra a operadora pode ser proposta no domicílio do paciente (Código de Defesa do Consumidor, art. 101, I). Na cidade de São Paulo, o Tribunal de Justiça distribui as causas cíveis entre o Foro Central Cível e os foros regionais, conforme o endereço, e mantém os Juizados Especiais Cíveis para causas de menor complexidade. O próprio TJSP orienta que a consulta de competência pelo nome da rua, disponível no site do tribunal, não define a competência sozinha: matéria e valor também contam. Para o paciente que mora em outra cidade, a lógica é a mesma: a ação corre onde ele mora, e o atendimento a distância resolve a logística.

Juizado Especial Cível ou vara cível

• O Juizado julga causas de até 40 salários mínimos (Lei 9.099/1995, art. 3º, I).
• Até 20 salários mínimos, a parte pode comparecer sem advogado; acima disso, a assistência é obrigatória (Lei 9.099/1995, art. 9º).
• O valor da causa, num tratamento contínuo, leva em conta o custo do produto ao longo do tempo, e isso pode tirar o caso do Juizado.
• Casos que dependem de prova técnica mais extensa sobre a forma de uso costumam ir para a vara cível, e essa escolha se faz caso a caso.

A liminar e o que ela exige agora

O pedido urgente depende de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (Código de Processo Civil, art. 300). O perigo de dano, num tratamento interrompido, costuma ser descrito pelo próprio médico. A probabilidade do direito é onde a tese de outubro de 2026 pesa: para o canabidiol de uso domiciliar sem previsão contratual, a Segunda Seção fixou que não há obrigação de custeio, e o STJ informa que a tese é precedente qualificado, a ser observado pelas instâncias ordinárias. Um pedido de liminar que ignora a tese tende a ser negado logo no início. O juiz também pode exigir caução para conceder a tutela, com dispensa para a parte economicamente hipossuficiente que não puder oferecê-la (art. 300, § 1º).

Onde ainda há espaço

O espaço está nas situações que a tese não alcança ou ressalva. A Terceira Turma do STJ, em julho de 2025, registrou a cobertura obrigatória quando o medicamento é administrado em internação domiciliar que substitui a hospitalar e quando exige intervenção ou supervisão direta de profissional habilitado, ainda que fora de unidade de saúde. A tese de 2026 ressalva também as hipóteses previstas na legislação e em normas regulatórias, e não alcança o contrato que prevê a cobertura. Fora dessas hipóteses, insistir na Justiça costuma custar tempo e dinheiro que o tratamento não tem. Nesses casos, a conversa honesta vira para os outros caminhos: a importação pelo próprio paciente, com cadastro na Anvisa, e o cultivo com salvo-conduto, que tramitam fora da relação com o plano.

Se a liminar for negada

A decisão que nega ou concede a liminar não encerra o caso. Na vara cível, cabe agravo de instrumento contra decisões que versarem sobre tutelas provisórias (Código de Processo Civil, art. 1.015, I), e o recurso leva a discussão ao Tribunal de Justiça de São Paulo enquanto o processo segue. Antes de recorrer, porém, vale a pergunta honesta: o que a decisão disse sobre a tese de 2026? Se o juiz entendeu que o uso é domiciliar e que o contrato não prevê cobertura, o recurso só tem sentido com um fato novo, como a internação domiciliar ou uma cláusula ainda não examinada. Se o juiz não examinou esses pontos, o recurso é o lugar para mostrá-los. No Juizado Especial Cível, o sistema de recursos é outro, e a escolha entre Juizado e vara feita no início também pesa aqui: ela define por onde a discussão segue se a primeira decisão for desfavorável.

O que acompanha a petição

• A negativa escrita, os protocolos e a resposta da ouvidoria.
• O contrato ou o regulamento do plano, com a cláusula que fundamenta o pedido destacada.
• O relatório médico que descreve diagnóstico, tratamentos anteriores, forma de uso e, se for o caso, a internação domiciliar ou a supervisão profissional.
• A prescrição com produto e dose, e a autorização de importação, se houver, lembrando que ela sozinha não amplia o contrato.
• Comprovantes do que já foi pago, para o pedido de reembolso quando houver base contratual.