Advogada contra plano de saúde em São Paulo

A regra que protege o plano individual não vale para o coletivo

A Lei 9.656/1998 proíbe a suspensão e a rescisão unilateral dos planos individuais ou familiares, salvo fraude ou falta de pagamento por mais de sessenta dias em doze meses, com notificação, e nunca durante a internação do titular (art. 13, parágrafo único). Essa proteção é dos contratos individuais. Os planos coletivos, empresariais ou por adesão, que hoje são a maior parte do mercado, têm outra lógica: o contrato é entre a operadora e a empresa ou a entidade, e o beneficiário fica exposto ao fim desse vínculo. Mesmo assim, o beneficiário pode acionar diretamente a operadora, ainda que a contratação tenha sido feita pelo empregador ou pela associação (Súmula 101 do TJSP).

Quem sai da empresa pode manter o plano

• Demitido ou exonerado sem justa causa que contribuía para o plano mantém a condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura, desde que assuma o pagamento integral (art. 30).
• O período é de um terço do tempo de permanência no plano, com mínimo de seis meses e máximo de vinte e quatro meses (art. 30, § 1º).
• Aposentado que contribuiu por dez anos ou mais pode continuar no plano por tempo indeterminado, assumindo o pagamento integral (art. 31).
• Aposentado que contribuiu por menos de dez anos permanece à razão de um ano para cada ano de contribuição (art. 31, § 1º).
• A manutenção se estende a todo o grupo familiar inscrito durante o contrato de trabalho, e, em caso de morte do titular, o direito de permanência é dos dependentes cobertos (art. 30, §§ 2º e 3º).
• A coparticipação paga só em procedimentos, em plano custeado integralmente pela empresa, não conta como contribuição (art. 30, § 6º).

Quem continua trabalhando depois de aposentado

Uma dúvida frequente é a de quem se aposenta e segue trabalhando na mesma empresa, e só depois é desligado. O TJSP tem súmula sobre isso: a continuidade do trabalho após a aposentadoria não afasta a aplicação do art. 31 da Lei 9.656/1998 (Súmula 104). Na prática, o tempo de contribuição para o plano, e não a data da aposentadoria, é o que costuma ser medido. O documento que resolve a conta é o histórico de descontos no contracheque, que mostra desde quando a pessoa pagava parte da mensalidade.

Cancelamento do contrato coletivo no meio do tratamento

Quando a operadora rescinde o contrato coletivo, a regra fixada pelo STJ em recurso repetitivo é esta: mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral, a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos ao usuário internado ou em pleno tratamento médico necessário à sua sobrevivência ou incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular pague integralmente a contraprestação devida (Tema 1.082). Isso não impede o cancelamento, mas impede que ele interrompa uma quimioterapia ou uma internação em curso. Relatório médico atualizado, com o tratamento em andamento e o risco da interrupção, é o que sustenta esse pedido. A tese não fala em prazo fixo nem em migração automática para outro produto: fala em continuidade até a alta, com pagamento integral, e é esse o recorte que o pedido precisa respeitar.

Mensalidade atrasada não cancela o contrato sozinha

Outra súmula do TJSP que costuma resolver casos de cancelamento é a 94: a falta de pagamento da mensalidade não leva, por si, à pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, e exige a prévia notificação do devedor, com prazo mínimo de dez dias para pagar o atraso. No plano individual, a lei ainda limita a rescisão ao atraso de mais de sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência, com notificação até o quinquagésimo dia (art. 13, parágrafo único, II). Quem descobre o cancelamento ao chegar ao hospital deve guardar a recusa do atendimento e procurar a notificação que a operadora diz ter enviado: a falta dela é o centro do pedido.

Portabilidade: trocar de plano sem cumprir carência de novo

A ANS permite levar as carências já cumpridas para outro plano, pela portabilidade. Os requisitos gerais, segundo a agência, são estar em dia com as mensalidades, ter o plano ativo, contratado depois de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado, e permanência mínima de dois anos na primeira portabilidade, um ano nas seguintes e três anos para quem cumpriu cobertura parcial temporária, além da compatibilidade de preço. No cancelamento do plano coletivo, a ANS aponta exceção em que basta estar em dia. A operadora de destino tem dez dias para responder, e o silêncio vale como aceitação. Como os prazos são curtos e o plano antigo deve ser cancelado em até cinco dias depois da vinculação ao novo, a ordem dos passos importa.

Dois reajustes diferentes, duas regras

A mensalidade sobe por dois motivos que costumam vir misturados no boleto. O reajuste anual repõe a variação de custos e é aplicado no mês de aniversário do contrato. O reajuste por faixa etária acontece quando o beneficiário muda de faixa de idade prevista no contrato. Para os planos individuais e familiares regulamentados, a ANS fixa todo ano o percentual máximo do reajuste anual: para os aniversários entre maio de 2026 e abril de 2027, o teto divulgado em 29 de maio de 2026 é de 5,11%. Esse teto se refere aos individuais e familiares; o coletivo segue as cláusulas do próprio contrato.

As faixas etárias dos contratos firmados desde 2004, segundo a ANS

• Dez faixas: 0 a 18 anos, 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43, 44 a 48, 49 a 53, 54 a 58 e 59 anos ou mais.
• O valor da última faixa, de 59 anos ou mais, não pode passar de seis vezes o da primeira.
• A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima.
• Nos contratos de 1999 a 2003, as faixas iam até 70 anos ou mais, e quem tem mais de 60 anos e participa do contrato há mais de 10 anos não sofre a variação por idade.
• Contratos anteriores a 2 de janeiro de 1999 seguem o que está escrito neles.

O que o STJ admite e o que o Estatuto da Pessoa Idosa proíbe

O Estatuto da Pessoa Idosa veda a discriminação nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade (art. 15, § 3º). Por isso, nos contratos desde 2004, a última faixa começa aos 59 anos, e o salto mais discutido é justamente esse. O STJ fixou, em recurso repetitivo, que o reajuste por faixa etária nos planos individuais é válido se houver previsão contratual, se forem observadas as normas dos órgãos reguladores e se não forem aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso (Tema 952). Depois, estendeu essas teses aos planos coletivos, com a ressalva das autogestões, e definiu que a "variação acumulada" entre faixas se calcula pelo aumento real de preço em cada intervalo, e não pela soma ou pela média dos percentuais (Tema 1.016).

Por que a soma dos percentuais engana

A conta do Tema 1.016 é o ponto em que muita revisão começa. Somar os percentuais de cada faixa dá um número diferente do aumento acumulado real, porque cada reajuste incide sobre o valor já reajustado. A comparação certa é entre os preços de cada faixa na tabela do contrato. Se a variação da sétima à décima faixa supera a da primeira à sétima, ou se o salto dos 59 anos não tem base atuarial demonstrada, há o que discutir. Para pedir de volta o que foi pago a mais por cláusula de reajuste anulada, o prazo fixado pelo STJ é de três anos, o que faz da tabela de preços e dos boletos antigos os documentos mais importantes do caso. Quem não tem a tabela pode pedi-la à operadora, junto com a cópia integral do contrato e dos aditivos, e conferir se os percentuais aplicados no boleto são os mesmos que estão escritos ali.

A súmula do TJSP e o repetitivo do STJ

O TJSP mantém na compilação da Seção de Direito Privado a Súmula 91, segundo a qual é descabido, com base no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade por mudança de faixa etária, ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência do estatuto. Ela convive com o Tema 952 do STJ, que é tese de recurso repetitivo e admite o reajuste por faixa quando atendidos os três requisitos. Por isso a pergunta útil no caso concreto não é se o reajuste por idade existe, e sim em que idade ele foi aplicado, em que percentual e com que base atuarial. O pedido de revisão costuma vir junto com o de devolução do que foi pago a mais, corrigido.

O que separar para conferir o reajuste

• O contrato, com a tabela de preços por faixa etária e a cláusula de reajuste anual.
• Os boletos dos últimos anos, com o mês de aniversário do contrato marcado e o mês em que cada beneficiário completou a idade de mudança de faixa.
• A data de nascimento de cada beneficiário, para ver em que mês cada um mudou de faixa.
• Os comunicados da operadora sobre o percentual aplicado e, no coletivo, sobre o cálculo informado à pessoa jurídica contratante.

Quando o pedido não pode esperar segunda-feira

A tutela de urgência é concedida quando há elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano, e pode ser dada liminarmente, antes de ouvir a operadora (Código de Processo Civil, art. 300, § 2º). Em plano de saúde, o perigo costuma estar no próprio relatório médico: a cirurgia marcada, a internação, a medicação que não pode ser interrompida. O juiz pode fixar multa para o caso de descumprimento, de ofício ou a pedido, em tutela provisória ou na sentença (art. 537). E o processo tem prioridade de tramitação quando a parte tem 60 anos ou mais ou é portadora de doença grave, nos termos da lei do imposto de renda (art. 1.048, I).

O plantão judiciário em São Paulo

O plantão judiciário existe para o que não pode esperar o expediente. A Resolução 71/2009 do CNJ inclui nele a medida cautelar, cível ou criminal, que não possa ser realizada no horário normal ou cuja demora possa causar risco de grave prejuízo ou de difícil reparação (art. 1º, f), e veda o uso do plantão para repetir pedido já examinado ou pedir reconsideração (art. 1º, § 1º). No TJSP, o plantão ordinário de primeira instância funciona nos finais de semana e feriados, com atendimento das 9h às 13h, e o plantão cível é realizado de forma remota, segundo a página do tribunal. Na prática, o pedido de plantão precisa chegar completo, porque não há segunda chance no mesmo plantão.

Súmulas do TJSP sobre plano de saúde que constam da compilação do tribunal

• Súmula 90: com expressa indicação médica para o home care, é abusiva a cláusula de exclusão.
• Súmula 92: é abusiva a cláusula que limita o tempo de internação.
• Súmula 95: com expressa indicação médica, não prevalece a negativa de medicamentos associados ao tratamento quimioterápico.
• Súmula 96: com expressa indicação médica de exames associados a doença coberta, não prevalece a negativa do procedimento.
• Súmula 103: é abusiva a negativa em urgência ou emergência sob o pretexto de carência que não seja a de 24 horas da Lei 9.656/1998 (art. 12, V, c).
• Súmula 105: não prevalece a negativa por doença preexistente se não se exigiu exame médico na contratação.

O que mudou em 2025: duas súmulas revogadas

Na compilação da Seção de Direito Privado do TJSP, as Súmulas 100 e 102 aparecem como revogadas na sessão administrativa do Órgão Especial de 10 de setembro de 2025. A 102 era a mais citada em liminares: dizia que, havendo expressa indicação médica, era abusiva a negativa sob o argumento de tratamento experimental ou fora do rol da ANS. Logo depois, em 18 de setembro de 2025, o Supremo fixou na ADI 7265 os critérios cumulativos para a cobertura fora do rol, e a notícia oficial registra que a Justiça só pode autorizar o tratamento se eles forem atendidos e se ficar demonstrado que a operadora negou, demorou excessivamente ou se omitiu. Petição que ainda se apoia só na Súmula 102 parte de uma base que o próprio tribunal retirou. Hoje o pedido precisa mostrar, critério por critério, a prescrição do médico assistente, a falta de alternativa adequada no rol, a eficácia e a segurança do tratamento e o registro na Anvisa, além da negativa ou da demora.

O que o relatório médico precisa dizer para um pedido de plantão

• O diagnóstico, com a classificação da doença, e há quanto tempo a pessoa está em tratamento.
• O tratamento prescrito, com o nome, a dose ou o procedimento, e por que ele foi escolhido.
• As alternativas do rol da ANS já tentadas, com o resultado, ou por que não servem naquele caso.
• O risco concreto da espera: o que acontece se o tratamento começar daqui a semanas, e se há urgência ou emergência no sentido da Lei 9.656/1998.
• Data, assinatura legível, número do registro profissional do médico assistente e o local de atendimento.

Como o pedido urgente é montado

Como advogada contra plano de saúde em São Paulo, eu começo pela prova da negativa: por escrito, ou o protocolo com data, ou a demora sem resposta documentada. Depois vem o relatório do médico assistente, que precisa dizer o diagnóstico, o tratamento, por que aquele e não outro do rol, e o que acontece se ele não for feito agora. Nos casos de emergência e urgência, a cobertura do atendimento é obrigatória pela Lei 9.656/1998 (art. 35-C). Fora deles, cada critério da ADI 7265 precisa ter um documento correspondente. Não há como prometer a liminar; o que dá para fazer é apresentar o pedido de modo que o juiz de plantão encontre, em poucas páginas, tudo o que precisa decidir.